肺癌是癌症发病率和死亡率的主要原因，约占癌症死亡人数的五分之一，而肺腺癌为最常见的组织学类型。肺腺癌根据组织形态分为不同组织学亚型，不同分类与患者的预后明显相关。衡道医学新媒体特邀浙江大学明州医院病理科王陶陶老师对肺腺癌的组织学分类及病理诊断要点进行梳理，供大家分享、学习。

浙江大学明州医院病理科

王陶陶医师

浸润性肺腺癌

关于「浸润性腺癌」的一些基础解读

以下文字黑色部分为肺浸润性腺癌的诊断模版， 蓝色 部分为对于模版的解释：

1. 标本类型：（ 临床切除肺叶/部分肺叶/肺段的名称 ）+淋巴结清扫

2. 组织学类型：浸润性腺癌，腺泡型为主（约占%），其次为贴壁型/乳头型（约占%），另见少量实体型/微乳头型（约占%）。 肺浸润性腺癌类型包括：贴壁型，腺泡型，实体型，乳头型以及微乳头型。 在浸润性腺癌中，首先肿瘤一般都比较大，再者它浸润的部分要>5mm。 这里要说明3点：首先，浸润的部分主要指的是肿瘤中不是贴壁型的部分；其次，除了非贴壁型的部分属于浸润之外，其他的浸润模式会在下文详细说明；最后，浸润大小的计算方法在下文会有详细解读 。

3. 大体类型：周围结节型（ 腺癌一般都是周围型的，但这个内容需要依据实际情况填写 ）。

4. 肿瘤大小：***cm（ 根据临床以及巨检描述如实填写 ）。

5. 脉管癌栓；神经侵犯；肺膜侵犯；支气管/肺切缘（ 这部分内容主要需要特别说明的是 肺/支气管切缘 的部分 ， 需要根据送检标本类型决定，在发报告中要核对仔细，千万不能填错 ）。

6. 淋巴结转移情况（转移个数/总数）：总*/*枚，其中，第*组：*/*枚。 根据上面的分析不难看出，在肺腺癌诊断过程中，掌握各种类型的腺癌以及如何计算浸润是最重要的内容，下面，就让我们一起来看看吧！

浸润性肺腺癌知识梳理

关于「浸润性肺腺癌」定义的解读，包括以下3个部分：

1. 定义腺癌 ：具有腺样分化，产生黏液或表达肺泡细胞标记的恶性上皮细胞性肿瘤。

2. 定义浸润 ：呈腺泡状，乳头状，微乳头状以及实体型等生长方式和/或肿瘤细胞浸润到含肌成纤维细胞的间质内达5mm以上者（注意这里面没有提到贴壁型）。

3. 定义侵犯 ：当瘤细胞进入淋巴管/血管/侵及胸膜/出现肿瘤性坏死及经气腔扩散时，无论肿瘤体积多大和/或原发灶内浸润直径多大，都被定义为浸润性肺腺癌。 大多数肺腺癌为周围型，部分也可为中央型。肿瘤中心常伴有纤维化而呈灰白色的结节，但颜色和形状可随着碳末沉着的多少和胸膜褶皱的程度而发生变化。肿瘤的中心部位可有坏死但空洞形成比较少见。 腺癌比较容易累及胸膜，甚至沿胸膜表面扩散，是否存在胸膜扩散对预后影响很大，所以，取材时应特别注意。 在新鲜未固定的标本中，很难辨认出肿瘤周围贴壁生长方式部分与正常肺组织的界限，对于纯贴壁生长方式的肿瘤，往往定位困难。所以，在常规取材中，要注意对冰冻取材处以及临床系线的部位重点取材。

沿肺泡壁生长型腺癌（贴壁型）

由形态一致且温和的II型肺泡细胞（见下图）或Clara细胞（又名克拉拉细胞，如上图箭头所指，它比较明显的特点是“圆顶”）沿肺泡壁表面生长而构成的非黏液性腺癌。

下面2张图片均为浸润性肺腺癌中贴壁型的部分，注意肿瘤细胞沿着肺泡壁生长，且肿瘤细胞和扁平的I型肺泡细胞是完全不同的形态，更类似于存在异型性的II型肺泡细胞/克拉拉细胞。在原位腺癌中，贴壁生长瘤细胞的异型性相较于下面2张图会轻一些。

以上2张贴壁型成分所在的肿瘤中，浸润灶直径>5mm，或多个浸润灶经换算后>5mm，或出现淋巴管侵犯或（和）血管、胸膜侵犯，或（和）肿瘤性坏死/气腔内扩散，则诊断为浸润性腺癌。 当一个肿瘤主体中，存在多个相互分离的浸润灶，且每个浸润灶的直径均*多个浸润灶换算公式：每个浸润灶占肿瘤总体积的百分比之和*肿瘤的最大径（如下图：直径3cm的肿块内出现了3个相互分离的直径均小于5mm的微浸润病灶，按照转换公式结果为0.6cm，故判定为浸润性腺癌）。

腺泡型腺癌

主要成分是由恶性上皮细胞围成的圆形、椭圆形的腺泡状或管腔状结构构成；肿瘤细胞胞质内或由其构成的腺腔内可含有黏液，有时肿瘤细胞聚成圆形结构，其核位于基底部。 应注意的是，腺泡型有时会很难和贴壁型鉴别，《临床病理诊断与鉴别诊断》一书中给出的鉴别方式如下： 只有当肺泡样结构消失、腺泡周围出现宽窄不一的含有肌成纤维细胞的间质时，才认为是腺泡型。 事实上，作为初学者，肌成纤维细胞在杂乱的背景中比较难区分。但是，腺泡型中肿瘤细胞的拥挤程度和肿瘤细胞的异型性比贴壁型更加明显，所以，用这两点来区分腺泡型和贴壁型对初学者具有实用性。

上图中，相较于贴壁型，腺泡型的肿瘤细胞更加拥挤，细胞异型性更加明显，且在上图中没有看到肺泡壁结构的残留

乳头型腺癌

乳头型主要成分是由癌细胞围绕纤维血管轴心构成的乳头状结构（如下图）。需要与贴壁型断面造成的“乳头”假象鉴别。

当腺腔内出现乳头与微乳头结构时，则应分别诊断为乳头型腺癌/微乳头型腺癌。

微乳头型腺癌

主要成分是缺乏纤维血管轴心的瘤细胞簇，微乳头结构可以与肺泡壁相连，也可以呈环状结构漂浮在肺泡腔中（如下图）。

微乳头型瘤细胞小、立方状，核具有不同程度的异型性。微乳头型腺癌常出现间质和血管的浸润（如下图），其预后很差，容易出现术后复发和转移。

微乳头型腺癌非常少见，但是微乳头成分却相对多见。 由于微乳头成分预示着预后不良，因此，即使微乳头成分不是肿瘤的主要成分，只要出现就要标注其在肿瘤中所占的比率 。 另外，微乳头成分还常常作为肺内播散的一种形式而出现，即「气腔内扩散（STAS）」，肿瘤细胞以微乳头、环状结构或单个癌细胞的形式离开原发灶，漂浮在肿瘤周围正常的肺泡腔内。出现STAS的病例有较高的复发率，预后差，因此一旦出现，就有必要提示术者切除的范围是否足够大，以防术后复发。

实体型腺癌

主要由多角形的恶性上皮性瘤细胞构成实性片状的癌巢（如上图），其内没有腺泡、乳头、微乳头和贴壁的生长方式存在。当肿瘤100%呈实性时，要与 非角化的鳞状细胞癌 和 大细胞癌 （包括大细胞神经内分泌癌）等相鉴别，要点如下：

上图中可见癌细胞呈实性片状分布，注意画圈圈的部分，有散在的，似有空泡的肿瘤细胞

上图为实体型腺癌中免疫组化TTF-1和P40均为阴性

1.当免疫组化TTF-1和Napsin A均为阴性时也不能完全排除实体型腺癌的可能，如果此时用组织化学染色证实：每2个高倍视野内存在≧5个瘤细胞内含有黏液，则仍要诊断为实体型腺癌（如下图，特染可见粉染/蓝染的小滴，且每2个高倍视野内存在≧5个瘤细胞） 。非角化的鳞状细胞癌和大细胞癌是不存在细胞内黏液或达不到上述数量标准的。

2. 当局部癌细胞内多数含有黏液，并将细胞核推挤到一侧时，以往诊断为“印戒细胞腺癌”，现认为是实体型腺癌局部细胞形态的一种改变，不再列为独立的亚型。但是“印戒样细胞”预示预后不良，因此诊断时需要注明该成分所占的比例 。 另外，实体型腺癌也要与 高级别黏液表皮样癌 相鉴别，黏液表皮样癌常与支气管关系密切，常有经典的低级别黏液表皮样癌的区域， 缺少TTF-1和NapsinA的表达，存在MECT1-MAML2基因重排。

小结：关于诊断的干货

1. 在肺腺癌中，“主流”的生长方式是：贴壁型、腺泡型、乳头型；“其次”才是微乳头和实性；“其次”的这2类都预示着预后不良，特别是微乳头和实性，所以需要在报告中体现。

2.诊断TTF-1及NapsinA阴性的实体型腺癌时，需要满足每2个高倍视野内存在≧5个瘤细胞内含有黏液的标准 。从第一视角来看，它是在定义实体型腺癌；当换一个视角时，又可以解读为，拉高了诊断非角化性鳞状细胞癌和大细胞癌的“门槛”。

3.实体型腺癌除了常规需要与非角化的鳞状细胞癌和大细胞癌鉴别之外，还需要与高级别黏液表皮样癌相鉴别，黏液表皮样癌常与支气管关系密切，且存在MECT1-MAML2基因重排。

审核：晓晓

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