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血液透析导管感染相关知识

血透患者在留置长期导管前需建立一段皮下隧道，CUFF通常放置于距离导管皮肤出口2cm处的皮下隧道内，数日后皮下组织会长入涤纶套。一方面固定导管避免导管滑脱；另一方面因封闭了外界与中心静脉之间的缝隙，导管相关性感染的风险明显降低。因此，其使用寿命较不带CUFF导管大大延长，又可称为半永久导管。

如果护理不得当，导管感染会导致患者发生血源性、外周感染的概率大大增加，所以专科护理、重视日常透析时评估护理等工作十分关键。

随着夏天的来临，血透肾友导管感染明显增加。尽管我科血液透析中心近年深静脉留置导管感染的发生率已经下降了很多，但因为近期新病人在增加，在内瘘建立使用之前，应用导管透析的患者不在少数，所以我们还是要引起足够重视，防患于未然。透析导管是血液透析患者的血管通路之一。根据导管材质可分为：长期血透导管、临时血透导管。

十几年前那个典型的案例还记忆犹新，当时一名透析患者去坐火车，右颈内静脉置管，当时火车上人特别多，他在拥挤的人群中被其他乘客挤掉了导管，应该是扯掉了，血直流，他来不及多想，直接上手捂住脖子。火车被迫延时，他被人送到了就近的医院紧急处理，后来过了几天就全身发热、寒颤，应该是发生了感染导致的。

另一个案例也很奇特，一位喜欢抽烟的男子，每次来透析的时候，脖子上的纱布总是有烟灰，有一次抽烟竟然把纱布给烧着了，纱布剩了一半，插管的部位几乎裸露在外面，周围还有纱布烧过的灰，可想而知，后来没过多久，插管处就出现了脓性分泌物，毫无疑问是感染了。

我们经常会看到，有的患者来透析时，置管处敷贴牢牢地固定在原位，干净整洁，有的患者的敷贴四周卷起，血迹斑斑；有的患者治疗全程戴口罩，有的患者拒绝戴口罩，而且吃的食物碎屑掉在置管处，两种做法，两种结局。透析的时间仅仅只有4小时，大部分时间患者都在家里或其他地方，在这段时间里，导管的自我护理更加重要。

1、导管相关性感染的常见原因

（1）深静脉留置导管感染分为导管出口部感染、隧道感染和血液扩散性感染或导管相关性菌血症。

（2）感染的局部危险因素包括患者皮肤完整性受损和个人卫生习惯差、使用不透气敷料、伤口出汗、鼻腔及皮肤葡萄球菌定植等；感染的全身危险因素包括导管使用和管理不当。

（3）感染的其他因素包括出口周围渗血、血液流量不畅或处理血液流量不畅过程中导管的反复开放及导管留置时间过长、创伤性重建手术（如取栓）等。另外，导管留置部位不同，感染发生率也不同，如股静脉置管较锁骨下静脉及颈内静脉置管感染发生率高。

2、类型及临床表现

（1）导管细菌定植：是指导管尖端、导管皮下段或导管接头进行培养，至少一种微生物明显生长。没有临床症状，导管血培养阳性，可发展为导管血行感染。

（2）导管出口部位感染：导管口周围皮肤或隧道表面呈红、肿、热，局部渗出或有脓性分泌物流出。

（3）导管隧道感染：导管皮下隧道距出口2cm以上的感染，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑或硬结，轻轻按压出口处可见脓性分泌物。通常是涤纶套以上的向心性感染。

（4）导管相关血流感染：由于导管腔内或血管内部分感染播散至血液内造成的菌血症或败血症。表现为血液透析开始数分钟至1小时，患者出现严重畏寒、寒战、发热等全身症状，发热可高达40℃以上。严重者感染者导致感染性心内膜炎、脑梗塞等。少数患者可出现延迟发热，即血液透析结束后低热，这与感染的细菌数量和毒力有关。

导管相关血流感染(CRBSIs) 是最为严重的并发症之一，占血透患者血管通路感染总数的80%，已成为终末期尿毒症患者死亡的第二原因，病死率达12%～38%。患者的临床症状与感染的细菌数量和毒力有关。感染不仅导致导管被迫拔出、延长患者住院时间、增加医疗费用，严重时还会危及患者的生命。

（5）导管相关迁移性感染：包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。

3、自我护理及宣教

（1）留置导管期间养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥、清洁。勤洗手、勤剪指甲，切勿自己用手接触导管口、插管口位置，勿搔抓导管周围皮肤及敷料。保持置管处敷料清洁干燥，避免感染。如需淋浴，一定要将留置导管及皮肤出口处用伤口敷料密封，以免淋湿后感染，减少出汗，避免汗液流进置管口。如出现导管口皮肤疼痛，皮温高等，立即就诊。

（2）勤观察：自我观察导管口敷料有无卷边、破损、渗血渗液、缝线有无脱落，如有，请至医院换药处理，换药时要全程佩戴口罩。每日测量体温变化，有体温升高或插管皮肤有红肿、发热、疼痛等导管感染迹象时，应及时就诊。

（3）建议平时不要自行开关管夹，避免锐器损伤管道。不要私自打开导管敷料，如果固定导管的胶布有松脱，湿润，及时联系医护人员，立即就诊，进行专业处理。

（4）观察置管处有无渗血，一旦发生渗血，应轻压局部30分钟，若仍然不止，应及时就医。

（5）妥善保护导管：不抓扯导管。选择合适卧位休息，避免导管反折、受压。颈部留置导管的患者睡眠时尽量仰卧或向对侧卧；避免颈部过度活动；

应尽量穿开胸有扣子的衣服，以免脱衣时将导管拔出。股静脉留置导管患者不宜过多活动，尽量避免大腿弯曲。穿脱裤子时避免将导管拉出。穿裤子先穿有导管的一侧裤腿，脱裤子时先脱没有导管的一侧裤腿。

（6）血液透析使用的深静脉留置导管，非必要一般不宜作他用，如抽血、输液等。

（7）避免使用插管一侧的手来提重物。

（8）养成良好的排便习惯，保持大便通畅，如厕时避免用力，以免血液回流入导管而造成管内凝血堵塞。

（9）养成良好的口腔卫生习惯也可以预防血液透析导管感染。口腔中的细菌可以通过吞咽或呼气进入血流。因此，保持口腔清洁和定期洗牙可以减少口腔细菌风险，并从根本上预防导管感染。

（10）如有以下情况，请马上通知透析中心医护人员或及时就诊：导管处渗血、渗液；导管裂开、松脱；导管末端肝素帽松脱；导管口肿胀、发热等。

4、导管相关感染的治疗

▲导管出口感染：一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒、使用抗生素软膏或口服抗生素治疗。

▲导管隧道感染：导管出口部位的规范护理有助于预防隧道感染、涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染治疗72小时仍不能控制者，必须拔管。

隧道感染一般不在原位更换导管，除非确认静脉入口部位无感染，此时可以使用相同的静脉入口点，但必须建立新的隧道，同时使用有效抗生素治疗1-2周。隧道感染严重形成脓肿者，必须切开引流。

▲导管相关血流感染：发生CRBSIs或告诉怀疑CRBSIs时，应立即抽取导管动、静脉腔内和外周血标本进行病原学检查。

血常规检查有助于全身感染的判断，严重革兰氏阴性细菌感染可以导致白细胞明显减少甚至粒细胞缺乏，同时立即静脉使用抗生素治疗。初始经验性使用抗生素，后根据病原学结果调整抗感染方案、除全身使用抗生素外，必须同时采用抗生素封管。

重要提示

预防血液透析导管感染，

从认真佩戴口罩开始做起！

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